様式第4号(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
鹿嶋市地域生活支援事業利用決定取消通知書

　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印
　下記のとおり通知します。

記
利用決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
有効期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用決定事業	該当	事業名	特記事項	
	　	　意思疎通支援事業		
	　	　移動支援事業	　身体介護(　あり　・　なし　)	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	重心医療機関利用(　あり　・　なし　)	
	　	　訪問入浴支援事業	　	
	　	(　　　　　　　　　　　)	　	

決定取消理由