様式第4号(第9条関係)
鹿嶋市地域生活支援事業利用変更(廃止)届
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
　次のとおり届出します。
届出年月日　　　　　年　　月　　日
利用決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

利用決定事業	該当	事業名	特記事項	
	　	　意思疎通支援事業		
	　	　移動支援事業	　身体介護(　あり　・　なし　)	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	重心医療機関利用(　あり　・　なし　)	
	　	　訪問入浴支援事業	　	
	　	(　　　　　　　　　　　　)	　	
変更事項	変更前	変更後	
氏名等	　	　	
居住地	　	　	
減免区分	　	　	
その他