様式第2号(第5条関係)

除害施設(新設・増設・改築)計画(変更)確認申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　鹿嶋市下水道条例第5条第1項の規定により申請します。
申　請　者	住　所	　	
	氏　名	　	
工場又は事業場の名称	　	
設置場所	鹿嶋市	
△汚水の処理の方法	別紙のとおり	
△汚水の量及び水質	別紙のとおり	
△用水及び排水の系統	別紙のとおり	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長
補佐	係長	係員	決　裁　年　月　日	受付年月日	
　
　	　	　　　　	　　	　　年　　月　　日	　	
				通　知　年　月　日		
決定	　
　　　　
　　　　　　	　　年　　月　　日		
		第　 　　　　　号		

様式第2号(うら)
　備考
　1　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
　(1)　汚水の処理の方法については，次に掲げる事項を記載すること。
　　ア　除害施設の設置場所
　　イ　除害施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びに使用開始の予定年月日
　　ウ　除害施設の種類，型式，構造，主要寸法及び能力並びに汚水の処理の方式
　　エ　汚水の処理の系統
　　オ　汚水の集水及び除害施設までの導水の方法
　　カ　除害施設の使用時間，間隔及び1日当たりの使用時間並びにその使用に季節的変動がある場合はその概要
　　キ　除害施設において，中和，凝集，酸化その他の反応の用に供する消耗資材の1日当たりの用途別使用量
　　ク　除害施設の使用時における当該除害施設による処理前及び処理後の汚水の水質の通常の値及び最大の値並びに当該汚水の通常の量及び最大の量
　　ケ　汚水の処理によって生ずる残さの種類及び1月間の種類別生成量並びにその処理の方法の概要
　　コ　汚水を公共下水道へ排除する方法
　　　　(排出口の位置及び数並びに排出先を含む。)
　　サ　その他汚水の処理の方法について参考となるべき事項
　2　公共下水道に排除される下水の量及び水質については，次に掲げる事項を記載する。
　(1)　公共下水道の排出口における下水の通常の量及び最大の量並びに当該下水の水質の通常の値及び最大の値
　(2)　その他公共下水道に排除される下水の量及び水質について参考となるべき事項
　3　用水及び排水の系統については用途別用水，使用量を付記すること。
　4　変更のある部分については，変更前及び変更後の内容を対照できるようにすること。