様式第20号(第19条関係)

公共下水道物件設置・占用(変更)許可書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった公共下水道物件設置・占用(変更)について次のとおり許可します。
申請者	住所	　	
	氏名	　	
設置
占用	場所	鹿嶋市	
設置
占用	期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	年　　　月間	
指示事項	　	
占用料金	　	
備考