様式第３号（第５条関係）

（表）

　介護保険利用者負担額減額・免除認定証　

交付年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
被 保 険 者	番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	性別		
	適用年月日	年　　　 月　　　日　から	
	有効期限	年　　　 月　　　日　まで	
軽減認定事項	給付率　　　　　　　　／　100	
保険者番号
並びに保険者
の名称及び印	

	

	

	

（裏）

　　注意事項

１　介護サービスを受けるときは，必ず事前に，この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

２　介護サービスを受けるときに支払う金額は，介護費用（入院又は入院時に食事に要する費用を除く。）から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
　また，入院又は入院時における食事に要する費用については，1日につき定額の標準負担額となります。

３　被保険者の資格がなくなったとき，減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき，又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは，遅滞なく，この証を市町村に返してください。また，転出の届出をする際には，この証を添えてください。

４　この証の表面の記載事項に変更があったときは，14日以内に，この証を添えて，市町村にその旨を届け出てください。

５　不正にこの証を使用した者は，刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。