別記様式（第５条関係）　　　　　　No.　　　　	課長	副参事	課長補佐	係長	係	
						
ト伝にぎわい広場使用許可申請書

申請日　　　　　年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市ト伝にぎわい広場の管理及び使用に関する要綱第５条の規定に基づき，ト伝にぎわい広場の使用を申請します。
記	
1 使用する目的
(イベントの名称)	　	
2　使用日時
※準備片付けを含め8:00～19:00までとする。	自　　　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　分から
至　　　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　分まで	
	準備時間：　　　年　　月　　日　　　 時　　分　～　　時　　分
イベント時間：　　　年　　月　　日　　　 時　　分　～　　　年　　月　　日　　時　　分
後片付け時間：　　　年　　月　　日　　　 時　　分　～　　時　　分	
3  使用予定者数	名	4 使用当日の連絡者名	　	
5  現場責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）	
6	備考		

ト伝にぎわい広場使用許可書	
1 使用する目的
(イベントの名称)		許可欄	
2　使用日時	自　　　　　年　　月　　日(　　)　　　時　　分から
至　　　　　年　　月　　日(　　)　　　時　　分まで		
3  使用責任者	氏名　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）		
4  備考			
※太枠内を記入して下さい。