様式第１号（第４条関係）

委任状

　　年　　月　　日　
融資機関名
　代表者氏名　　　　　　　　様

委任者
住所
氏名

　私は，農協系統農業災害資金（平成２５年台風２６号による災害）の借入に係る利子助成承認申請，利子助成交付申請，請求及び代理受領に関する権限を貴殿に委任します。