様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
融資機関名　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　印　

鹿嶋市農協系統農業災害資金利子助成補助金交付申請書

　　　　　年度（上期・下期）の鹿嶋市農協系統農業災害資金（平成２５年台風２６号による災害）利子助成補助金について交付を受けたいので，鹿嶋市農協系統農業災害資金（平成２５年台風２６号による災害）利子助成補助金交付要綱第８条第２項の規定に基づき，下記のとおり申請します。

記

１　申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内容
　　別添「農協系統農業災害資金利子助成明細表」のとおり

３　受領方法　口座振替払
金融機関名		支店名		
預金種目	当座・普通・貯蓄	口座番号								
フリガナ		
口座名義人