様式第１２号の２（第３０条関係）
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　　号　
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　　　

国民健康保険標準負担額差額支給決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険標準負担額の差額について，下記のとおり決定したので通知します。

記

被保険者氏名		
決定金額	　　　　　　円	
支給期日	年　　月　　日