様式第21号(第7条の3関係)
市民税・県民税特別徴収義務者徴収簿
通知書番号	特別徴収義務者　所在地　名称	督	期	給与課税額	給与収納額	給与未過納額	決定延滞金	延滞金	督手	収納の履歴	退職収納額	
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		　	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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		　	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	　	　	年	　	　	　	　	
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		　	5