様式第1号の2(第4条の2第1項第1号関係)

　	土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する事前協議書	　	

年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

事業主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

事業施工者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称，代表者の氏名及び事業所の所在地	　	

　鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第4条の2の規定により，関係書類を添えて提出いたします。

　1　事業の種類　　埋立て　・　盛土　・　たい積　事業

　2　事業区域の面積

　3　事業区域(事業を施行する場所等)

　　　鹿嶋市

備考　鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例施行規則第4条の2各号に掲げる関係書類を添付してください。