様式第2号(第5条第1項関係)

　	土砂等による土地の埋立て(盛土・たい積)事業許可申請書	　	
年　　　月　　　日　

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
事業主　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　
事業施工者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地名称及び代表者の氏名	

　下記のとおり事業を施行したいので，鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第5条第1項の規定により申請します。

記

　　1　事業の種類　　　埋立て・盛土・たい積事業
　　2　事業区域の面積
　　3　事業区域(事業を施行する場所等)
所在地	地番	地目	面積	土地所有者の住所，氏名	
		登記簿	現況	登記簿	現況		
　	　	　	　	　	　	　	

備考　　「埋立て・盛土・たい積」のうち不要な文字を抹消すること。