様式第11号(第9条第1項関係)

　	土砂等による土地埋立て(盛土・たい積)事業変更許可申請書	　	

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　様

事業主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

事業施工者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第5条第1項の規定により，許可を受けた事業内容の一部を変更したいので，同条例第8条第1項の規定により申請します。

記

1　許可年月日及び許可番号
2　許可事項
変更前	　	
変更内容	　	
変更の理由	　	

添付書類
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備考　「埋立て・盛土・たい積」のうち不用な文字を抹消すること。