様式第14号(第12条関係)

事業完了届出書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
事業主　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
事業施工者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　事業が完了したので，鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第10条第1項の規定により届け出ます。

記

1　許可年月日及び許可番号

2　事業完了年月日

備考　事業施工中及び事業完了後の事業区域の写真を添付してください。