様式第17号(第15条関係)

1　標識

(たて　90cm，よこ　120cm　以上)

埋立て(盛土・たい積)事業

　許可年月日及び許可番号
　土地埋立て等の目的
　土地埋立て等を行う場所の所在地
　土地の埋立て等を行う者の住所氏名
　(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)並びに連絡先
　土地の埋立て等を行う期間
　埋立て等区域の面積
　土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所及び予定数量
　事業施工者の氏名	

2　危険防止表示板

　　　　　　　　　　(たて60cm・よこ40cm以上)
　あぶないのでちかよらないこと
	　　掲示位置
　　　事業区域周囲　30m間隔

　　記載事項
　　「あぶないのでちかよらないこと」等の文言	

備考　「埋立て・盛土・たい積」のうち必要な文字のみ記載してください。