様式第５号（第４条の２第１項第９号関係）
　　　　　
土砂等発生元証明書

年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　土砂等の発生者　氏名　  　　　　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
                  　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第５条第１項の規定による許可を受けようとする土地の埋立て等に用いる土砂等は，次の工事施行場所から発生するものであること及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第２条第１項に規定する廃棄物ではないことを証明します。

工事名		
工事施行場所		
工事発注者		
工事施行期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
工事に係る土砂等の発生量	　　　　　　　　　　　　㎥（うち処分契約量　　　　　　　　㎥）	
今回の証明に係る土砂の発
生量	　　　　　　　　　　　　㎥	
発生土砂等の区分		
発生土砂等の運搬契約者	住所

氏名
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）	
発生土砂等の最終処分事業者	住所

氏名
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）	
備考　発生土砂の区分の欄には，建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第１９号）別表第1区分を記載すること。