様式第６号（第５条第１項第１０号，第１１号，第１６条第１項第２号関係）

土壌調査試料採取報告書

　　年　　　月　　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　様

住所
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その他名称及び代表者の氏名）
電話番号

鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例施行規則

第5条第1項第10号
第5条第1項第11号
第16条第3項
	に規定する土壌の調査の試料を次のとおり採取したので報告します。	

検体番号		
採取者		
採取年月日		
採取場所		
採取日の天候		
採取深度		
備考　検体番号の欄には，この報告書に係る地質分析結果証明書に記載された検体番号を記載すること。