様式第１５号（第１３条関係）

地　位　承　継　届　出　書

年　　月　　日
　
鹿嶋市長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　
事　業　主　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　
事業施工者　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり承継したので，鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例第１２条の規定により届け出ます。

記

１　許可年月日及び許可番号

２　承継者の氏名又は名称及び住所又は所在地

３　相続又は合併の日

４　承継の原因

備　考　次に掲げる書類を添付すること。
　　　　（１）許可を受けた者の地位を承継した事実を証する書類
（２）誓約書（様式第８号）
（３）欠格要件非該当に関する誓約書（様式第８号の２）