様式第4号(第5条第1項第4号関係)

土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画

発生元事業者名	搬入計画	
	予定量
　　m3	最大日量
　　　m3	搬入期間	搬入時間	
　	　	　	～	～	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　備考　搬入土砂等の区分の欄には，建設業に関する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令(平成3年建設省令第19号)別表の第1区分記載すること。