様式第8号(第5条第1項第15号，第13条関係)

誓約書

年　　　月　　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
事業主　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
事業施工者　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地名称及び代表者の氏名	

　私は，鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例を遵守して事業を施行することを誓います。