様式第４号（第５条関係）
第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　印

小規模水道布設工事設計不適合等通知書

　鹿嶋市安全な飲料水の確保に関する条例第７条の規定により，　　　　年
　　月　　日付けで申請のあった小規模水道の布設工事の設計は，下記の事項について，同条例第６条に規定する施設基準に適合しない（適合するか否かを判断できない）ので，同条例第８条第３項の規定により通知します。

記

施設の名称		
施設の所在地		
適合しない点又は適合するか否かを判断できない理由