様式第１号（第４条関係）

年　　　月　　　日

　　　学校名　鹿嶋市立　　　学校
　　　学校長　　　　　　　　　　様

面接指導申出書

１　申出者
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　歳　　性別

２　申出理由
□時間外労働時間が，１箇月１００時間を超えた
□連続する２箇月の平均した時間外労働の時間が１箇月８０時間を超えた
□特に，面接指導を希望する

３　労働時間等
算定月	総勤務時間

（時間）	時間外労働時間
（時間）	総勤務日数

（日）	所定週休日

（日）	有給休暇等取得時間数
（時間）	
年 　月						
年 　月						
年 　月						
年 　月						
年 　月						

４　面接指導
　　□指定医による面接指導を希望
　　□指定医以外の医師による面接指導を希望