代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　年　月　日付け第　　　　　号で支払決定を受けた　　　の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

　　補装具価格(基準額)
　※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

年　　月　　日　

請求者兼委任者	住所	　	　	　	
(障害者又は障害児の保護者)	氏名	　	印	
捨印　	
　	　		

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。

年　　月　　日　

受任者	　	住所	　	　	
		名称	　		
(事業者)	代表者氏名	　	印	
捨印