様式第25号(その1)(第34条関係)
茨城県鹿嶋市	　	個人市民税
個人県民税
領収証書　公	　	茨城県鹿嶋市	　	個人市民税
個人県民税
納入書　公	　	茨城県鹿嶋市	　	個人市民税
個人県民税
納入済通知書　公	
市区町村コード		　		市区町村コード		振替の請求に使用する欄		市区町村コード		　	
　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　		払出口座番号	払出請求人印		　	　	　	　	　	　			

口座番号	加入者名	　	口座番号	加入者名	　	口座番号	加入者名	
　	茨城県鹿嶋市会計管理者		　	茨城県鹿嶋市会計管理者		　	茨城県鹿嶋市会計管理者	
年　　月分	指定番号		年　　月分	指定番号		年　　月分	指定番号	
	　			　			　	
納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円		納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円		納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
	退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　			退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　			退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納期限	年　　月　　日　　	　	納期限	年　　月　　日　　	　	納期限	年　　月　　日　　	
(特別徴収義務者)		(特別徴収義務者)		(特別徴収義務者)	
住所又は所在地	〒		住所又は所在地	〒		住所又は所在地	〒	
氏名又は名称	様　		氏名又は名称	　		氏名又は名称	納　	
上記のとおり領収しました。	領収日付印	　		上記のとおり領収します。	領収日付印	　		取りまとめ局	領収日付印	　	
				※
日計	口				　			
					円							
				※印は郵便局において使用する欄です。				上記のとおり通知します。
(取りまとめ店)
受付店→
→鹿嶋市			
											
(納入者保管)		(金融機関又は郵便局保管)			　	
				(市保管)