別記様式（第８条関係）

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　様

申請者　住所（所在地）
　氏名（団体又は事業所等）
（代表者職氏名）　　　印
電話番号

鹿嶋市不法投棄監視カメラ貸出申請書

　鹿嶋市不法投棄監視カメラ貸出しに関する要綱第８条第１項に基づき，下記のとおり申請します。
記
貸出期間	　　　年　　月　　日（　）から　　　年　　月　　日（　）まで	
設置場所	鹿嶋市	
	（設置場所の所有者又は，占有者記入）
上記場所を不法投棄監視カメラ設置場所として承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印	
使用に関する誓約書	鹿嶋市不法投棄監視カメラ貸出しに関する要綱に基づき，次の事項を遵守の上，借り受けます。
１　貸出しを受けた監視カメラ等の設置・管理・撤去等により死亡や身体
的負傷、財産上の損害等が生じた場合、使用責任者が全責任を負い対応します。
２　その他，鹿嶋市に一切の迷惑及び損害をかけません。	

※職員記入欄（申請者は記入しないでください）	確認印	
本人確認書類	□ 運転免許証・健康保険証
□ 設置場所の地図
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	貸出時	返却時	
				
貸出機器
Ｎｏ　　　	備考