様式第２号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　㊞
　　　

住民基本台帳事務における支援措置決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申出のありました標記の支援措置について，鹿嶋市ドメスティック・バイオレンス等の被害者支援に関する住民基本台帳事務処理要綱の規定に基づき次のとおり決定しましたので通知します。

１　支援対象者（氏名・生年月日）

２　支援期間

３　支援内容

（注意事項）
１　支援対象者が住民票の写し等を交付請求する場合は，運転免許証等の本人確認書類を持参して必ずご本人が来庁してください。
２　延長の申出は，期限到来の１箇月前から申出ができます。延長の申出がない場合には，期限到来をもって支援を終了します。
３　支援措置申出書に記載した内容に変更が生じた場合は，速やかに支援措置申出書により申出をしてください。
４　支援措置の必要がなくなった場合は，速やかに住民基本台帳事務における支援措置取下申出書により取下げの申出をしてください。
５　支援措置は，法令に規定された者から正当な理由による交付請求を拒否するものではありません。