様式第１号（第８条関係）

申請日　　平成　　年　　月　　日

鹿嶋市不法投棄防止看板貸与（変更）申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　不法投棄防止看板の貸与について以下のとおり申請します。

記

設置場所	鹿嶋市	
設置期間	　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
　所有者又は占有者同意	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
受付印	必要な書類の確認
　１　本人確認書類
（運転免許証・健康保険証・その他書類（　　　　　　　））
２　設置場所の地図
　３　設置場所の登記簿謄本	
貸与の可否	可　・　否	貸与する看板	№	
貸与年月日
返却年月日	　平成　　年　　月　　日
　平成　　年　　月　　日	
　管理上必要な条件	　	
※　太枠内のみ記入すること。