様式第５号(第１４条関係)

年　　月　　日　

鹿嶋市長　宛て

特定建設工事共同企業体解散届

鹿嶋市発注に係る　　　　　　　　　　工事(以下「建設工事」という。)に関し，　　年　　月　　日に成立した　　　　　特定建設工事共同企業体（以下「当企業体」という。)につき，　　　　年　　月　　日付けで解散するものとします。
なお，解散日以降，建設工事に係る当企業体の協定書は効力を失い，各構成員に対する一切の権利義務はないものとします。

　住所　
　　　　　　　　　　代表構成員　　商号又は名称　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　住所　
構成員　　商号又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　住所　　　　　　　
構成員　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印