様式第1号(第2条関係)
受付番号	※
	受付年月日	※
	　	
母子等福祉資金貸付申請書	
貸付年月日	※
年　月　日	貸付番号	※
第　　　　　　　　　　　　号	
貸付金	貸付金額	金　　　　　　　　　　　円	前回までの借受回数	回	
	償還方法	　　　　　　　年賦　　　　　半年賦　　　　　　月賦	
申請者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	歳	
	現住所	　	
	本籍	　	
	職業	　	収入	月額　　　　　　　　　　　　　　円	
借りたい理由	(具体的に)	
返済の財源	　	
家族の状況	続柄	氏名	職業	収入(月)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
注　※印の欄は，記入しないこと。
保証人	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	職業	　	
	主な資産	　	申請者との関係	　	
母子等福祉資金貸付金として表記のとおり貸付け願いたいので申請いたします。
　　　　　年　　月　　日
貸付申請者　　　　　　　　　　印
上記借入について連帯して債務を負担することを約します。
連帯保証人　　　　　　　　　　印

　　鹿嶋市長　　　　様