様式第4号(第3条関係)

母子等福祉資金借用書
貸付番号	第　　　　　号	　	
資金の種類	　	借用金額	金　　　　　　　　　　円	
利子	無利子	償還期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
貸付期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	償還方法	年賦，半年賦，月賦	
　上記のとおり借用いたします。
　ついては，鹿嶋市母子等福祉資金貸付基金設置条例に基づく命令等の定めるところに誠実に従い相違なく償還いたします。

　　　　　　年　　月　　日

借主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　鹿嶋市長　　　　様