様式第２２号（第３７条，第３９条関係）
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第          号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　　　

国民健康保険（　療養費・移送費　）支給決定通知書

　　先に申請のあった国民健康保険（療養費・移送費）支給申請書について，下記のとおり決定したので通知します。

記

被保険者氏名		
療養の種類		
医療機関名		
受診月	年　　月	
施術日数	      日	
決定金額	      円	
支給期日	年　　月　　日	
支払方法		
備考