様式第１号（第１０条関係）
							
　　　農地台帳	　　閲覧	請求書	
	記録事項要約書交付		
							
※太線のなかに記載してください。		

	窓口に来られた方
（請求人）	住所	　	
		ふりがな	　	
		氏名	　	
　
　
　	　	連絡先	　	
		使用目的	　	
	請求する農地の所在・地番	請求通数
（要約書交付の場合は記入）	
		　	
		　	
		　	
	　	　	
	　	　	
	※該当事項の□にレ印をつけてください。	
	□	農地台帳の閲覧	　	
			　	
	□	記録事項要約書交付	　	
			　	
	交付通数	交付枚数	受付・交付年月日	備考	
	　	　	　
　	
	
※交付は各筆２部までとします。