様式第２号(第２条関係)
医療福祉費受給者証交付状況連絡票	
氏名	　	M・S
T・H	
年　　　月　　　日生　	男女	
居住地	新	　	変更年月日	
	旧	　	年　　　月　　　日　	
　　年度　所得状況	本人	配偶者又は父母
(氏名)	扶養義務者続柄(　　　)
(氏名)	
	扶　　　人(老扶　　　人)
障　　　人・特障　　人
障・特障・寡・勤	扶　　　人(老扶　　　人)
障　　　人・特障　　人
障・特障・寡・勤	扶　　　人(老扶　　　人)
障　　　人・特障　　人
障・特障・寡・勤	
	(前年の所得額)　　　　　円	円　	円　	
	(控除額)　　　　　　　　円	円　	円　	
	(控除後の所得額)　　　　円	円　	円　	
加入医療保険	保険種類		被保険者証記号番号	　	
	被保険者名	　	受給者との続柄	　	

福　種別
	
　	
鹿嶋市での受給者台帳記載事項は，上記のとおりです。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　鹿嶋市医療福祉費支給制度事務取扱課
　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　課長)	出産予定日