様式第1号(第2条関係)

医療福祉費受給者証交付状況連絡票交付申請書

年　　月　　日　

　　　　　年　　　月　　　日　茨城県　　　　　　市(区・町・村)に転出するので，上記書類の交付を申請いたします。

　　(新住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(旧住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(受給者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(申請者住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(申請者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(注)　押印は，受給者の署名(自筆)の場合は，必要ありません。
　　　　押印をぼ印に代えることは，差し支えありません。

　　　　　　　　　　様
	
　	福　種別	　	

(記載上の注意)
1　県外転出の場合は，連絡票に係る申請をする必要はありません。
2　申請者氏名は，原則として受給者とし，小児等にあっては父母等になります。	
別記のとおり，連絡票を交付してよろしいか。	決裁欄	決裁権者等	起案者	
		　	　	
交付年月日	年　　月　　日