様式第１号（第３条関係）
一般廃棄物搬入事前協議書
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地方公共団体名　　　　　　　 印

　一般廃棄物の搬入を行いたいので，地方公共団体が鹿嶋市に搬入する一般廃棄物の処理に関する要綱第３条の規定により，関係書類を添えて協議します。

記

中間処理処分を委託しようとする処理業者及び施設の場所		
搬入の予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
一般廃棄物の種類	焼却灰	その他
（　　　　　　）		
一般廃棄物の処理量	　　　　t/年	 　　　　  t/年		
地方公共団体が処理を困難とする理由及び将来の計画書	資料１	
一般廃棄物の発生場所
（清掃工場，保管場所等）	資料２	
一般廃棄物の発生するフローシート	資料３	
一般廃棄物の運搬を委託しようとする運搬業者及び所在地		
一般廃棄物の運搬経路及び使用する車両並びに運搬方法	資料４	
備考
１　一般廃棄物の発生するフローシート，一般廃棄物の運搬経路及び使用する車両並びに運搬方法については，詳細な資料を添付すること。
２　その他市長が必要とする書類については，その都度提出すること。