様式第１号（第３条関係）
放課後児童健全育成事業開始届
　　年　　月　　日　　
（あて先）鹿嶋市長　　　　　様
事業者
住所（法人又は団体にあつては主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人名又は団体名及び代表者の職氏名）
	　　

児童福祉法第６条の３第２項に規定する放課後児童健全育成事業を開始するので，同法第34条の８第２項及び児童福祉法施行規則第36条の32の２第1項の規定に基づき届け出ます。

事業の内容		
経営者の氏名及び住所
（法人であるときは，その名称及び主たる事務所の所在地）		
職員の定数	職員数：　　名（支援員：　　名，補助員：　　名，その他：　　名）	
施設の名称		
施設の種類		
施設の所在地		
面積及び構造	専用区画：　　　　㎡［１人当たりの面積：　　　㎡］その他：　　　　㎡
合計：　　㎡
建物の構造：　　　　造 　　　階建の　　　階
□小学校の一部　　□戸建　　□集合住宅の一室　　□店舗用物件　
□保育園・幼稚園の一部　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
事業開始予定年月日		
ホームページURL		

書類を添付	□定款その他の基本約款
□運営規程
□主な職員の氏名及び経歴（様式第４号）
□職務の内容（様式第４号に記載）
□建物その他設備の図面（平面図等を添付）
□事業開始初年度の収支予算書及び事業計画書（インターネットを利用して当該書類の内容を確認できるＵＲＬを記載する場合は，添付不要。）	

【備考】
「事業の内容」欄には，実施する放課後児童健全育成事業の概略を記載してください。