様式第２号（第４条関係）
放課後児童健全育成事業変更届
　　年　　月　　日　
（あて先）鹿嶋市長　　　　様
事業者
住所（法人又は団体にあっては主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人名又は団体名及び代表者の職氏名）　　
　

　　年　　月　　日に実施の届出を行った事業について，次のとおり変更したので，児童福祉法第34条
の８第３項の規定に基づき届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地	〒   　　－	
		
	TEL: 	FAX:		
変更する事項
（該当する事項の番号に○）	１　事業の種類及び内容
２　経営者の住所及び氏名
３　定款その他の基本約款
４　運営規程
５　職員の定数及び職務内容
６　主な職員の氏名及び経歴	７　施設の名称
８　施設の種類
９　施設の所在地
10　建物その他の設備の規模及び構造並びにその図面
11　事業開始の予定年月日
12　その他（　　　　　　　）	
変更内容
（「変更する事項」欄において○をした番号に応じて記載）	変更前		
	変更後		
事業変更年月日		
ホームページURL		

【備考】
　変更する事項により，必要な書類を添付すること。