様式第３号（第５条関係）

放課後児童健全育成事業廃止（休止）届
　　年　　月　　日　
（あて先）鹿嶋市長　　　　　様

事業者
住所（法人又は団体にあっては主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人名又は団体名及び代表者の職氏名）
	　　

年　　月　　日に事業開始の届出を行った事業について，次のとおり廃止（休止）するので，児童福祉法第34条の８第４項及び児童福祉法施行規則第36条の32の３の規定に基づき届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地	〒  　　 －	
		
	TEL: 	FAX:		
経営者の氏名及び住所		
事業廃止（休止）年月日		
	休止予定期間
（該当する場合のみ）		
廃止（休止）理由		
現に便宜を受けている利用者に対する措置

※「現に便宜を受けている利用者に対する措置」について補足説明等が必要な場合は書面（任意様式）添付のこと