様式第４号（第３条関係）
鹿嶋市運動施設特別使用許可申請書	許可番号	
	　	
年　　月　　日
　　鹿嶋市教育委員会　　様
　次のとおり，鹿嶋市運動施設の特別使用の許可を申請します。	申請者	住所	
		団体名	
		氏名

（電話）	
施設名		　　		　	
使用日時	月　　日午	前

後	時　　分から午	前

後	　時　　分まで	
目的	　	
参加人員	人	入場料徴収	有・無	
観客数	人	
使用条件	1　使用者が施設その他の物品を汚損又は滅失した場合は，賠償していただきます。
2　鹿嶋市教育委員会において緊急使用の場合，又は使用不適当と認めた場合は，許可を取り消すことがあります。
3　使用者の都合により使用しなかった場合は，原則として使用料を還付（又は利用料金を返還）しません。
4　使用者の義務不履行による事故については，鹿嶋市教育委員会は一切の責任を負いません。	
使用施設名		
使用内訳	施設専用使用料（利用料金）	円	
	照明設備等使用料（利用料金）	円	
	冷暖房等使用料（利用料金）	円	
	設備器具等使用料（利用料金）	円	
使用料（利用料金）合計	円	左記の使用料（利用料金）総額を納入します。	
減免額	円	領収日付印	
使用料（利用料金）総額	円	　	
備考	　		
　　備考　指定管理者に管理を行わせる場合にあっては，この様式中「鹿嶋市教育委員会」とあるのは，指定管理者とする。