様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　　

かしま市民講師活用報告書

団体名	　	
代表者名
(個人の場合は氏名)	　	
住所	　	
電話番号	　	
講師派遣日時	　　　年　　　月　　　日
　　午(前・後)　　：　　～午(前・後)　　：　　	
講師派遣場所	　	
講師名	　	
謝礼等	　	
指導内容
(種目等)	　	
その他
(感想・要望等)