様式第１号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付№　　　

	まちづくり出前講座受講申込書

	年　　月　　日
鹿嶋市教育委員会　様

　　団体名
　　代表者名
　	住所　
	連絡先℡

まちづくり出前講座を受講したいので、次のとおり申し込みます。

メニュー№		メニュー		
第１希望日時	　　　年　　月　　日（　）　時　　分　～　　時　　分	
第２希望日時	年　　月　　日（　）　時　　分　～　　時　　分	
会場	会場名		
	所在地	鹿嶋市	
学習会等の名称・目的	名称		
	目的		
参加対象者		参加予定人数	人	
備考	（受講に当たり，特に要望等があれば御記入ください。）	
提出先　鹿嶋市教育委員会社会教育課　
社会教育課　　　　　　　講座担当課	
課長	
	
課長	課長補佐	係長	係員