様式第３号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　受付№　　　

まちづくり出前講座受講変更・取り止め届出書

	                                         年　　月　　日

鹿嶋市教育委員会　様
　   団 体 名
　　 代表者名
　	住所　
	連 絡 先  ℡

年　　月　　日付けで申込みましたまちづくり出前講座について，下記のとおり変更・取り止めします。
	変更前	変更後	
メニュー			
日時	年　　　月　　　日
時　　分～　　時　　分	年　　　月　　　日
時　　分～　　時　　分	
会場	会場名	会場名

所在地　鹿嶋市	
講座内容			
変更
・
取り止め
理由		
備考		
・	変更しようとする欄のみ記入してください。
・	速やかに，講座担当課へ提出してください。