様式第4号(第5条関係)

鹿嶋市保健センター使用変更許可書

年　　月　　日

　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　団体の所在地　　　　　　　　　　　　　　
　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　様
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　下記のとおり，変更使用を許可します。
	
1　使用する目的及び内容	　	
2　使用の日時	　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで
　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで
　　月　　日，　月　　日，　月　　日　時間は上に同じ	
3　使用の室名	　相談室1，2，3，成人健診・検診ルーム
　母子相談室，栄養指導室	
4　使用の団体及び責任者	　団体名
　責任者住所
　責任者氏名	
5　参加予定人数	　	
6　使用器具機材の品目と数量	　	
7　その他参考となるべきこと