様式第５号（第４条関係）
第　　　　　号	　	
年　　月　　日

保育所入所承諾書

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　印

　申込みのありました保育所への入所について次のとおり承諾いたします。	
入所する児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
入所する保育所の名称及び所在地	　	
保育の実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用者負担額（保育料）の月額	円	
備考　１　利用者負担額（保育料）について変更のあった場合はその旨通知いたします。
　　　２　保育所入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には，速やかにその旨届け出てください。
　　　３　保育の実施期間中であっても保育の必要性の認定基準に該当しなくなった場合には，認定を取り消し，保育の実施を解除いたします。