様式第７号（第５条関係）

年　　月　　日

保育所退所届

　　鹿嶋市長　　　　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　今般，下記事由により退所いたしたくお届けいたします。

　１　退所保育所名
　　ア　児童氏名
　　イ　児童生年月日　　　　　　年　　月　　日生

　２　退所する事由

　３　退所年月日　　　　　　年　　月　　日