様式第９号（第７条関係）

年　　月　　日

保育料減免申請書

　　鹿嶋市長　　　　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　鹿嶋市児童福祉法施行細則第７条の規定に基づき，保育料の減免を申請いたします。
入所児童氏名
(生年月日)	(　　年　　月　　日)	
保育所名	　	
保育料月額	　	
減免を必要とする理由及び期間	理由	
	期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
調査	これより下は記入しないでください。	
減免の要否	要　・　否
　　　　　　期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　　　　　　月額　　　　　　　　　　　　円とする。	
　(注)　減免判定に必要な書類を添付してください。