様式第１０号（第７条関係）

年　　月　　日

保育料徴収猶予申請書

　　鹿嶋市長　　　　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　鹿嶋市児童福祉法施行細則第７条の規定に基づき，保育料の徴収猶予を受けたいので申請いたします。
入所児童氏名
(生年月日)	(　　年　　月　　日)	
保育所名	　	
保育料月額	円	
徴収猶予を必要とする理由及び期間	理由	
	保育料　　　　　　年　　月分から
　　　　　　　　　年　　月分まで	
徴収猶予後の納入計画	年　　月　　日　　　　　　　　　　円
年　　月　　日　　　　　　　　　　円
年　　月　　日　　　　　　　　　　円
年　　月　　日　　　　　　　　　　円	
調査	これより下は記入しないでください。	
猶予の要否	要　・　否
　　　　　　保育料　　　　　　年　　月分から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分まで

　　　　　　最長猶予日　　　　年　　月　　日まで	
　(注)　徴収猶予判定に必要な書類を添付してください。