様式第２４号（第１１条関係）

就労自立給付金申請書

下記のとおり，就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

１．保護を必要としなくなった事由

２．添付書類

３．世帯構成員
氏名	性別	生年月日	
	男 ・ 女	年月日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年月日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年月日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年月日
（　　　歳）	

上記のとおり相違ありません。

　　年　　月　　日

申請者　住所又は居所
氏名

鹿嶋市福祉事務所長　　様