様式第２５号（第１２条関係）
就労自立給付金決定調書	
ケース番号	対象者氏名	世帯構成	
			
決裁		決裁年月日	発送年月日	起案	年　月　日	
				担当員		
就労自立給付金決定伺
調書のとおり決定し例文により通知してよいでしょうか。	
就労自立給付金決定欄	
	
算定対象期間	収入充当額	算定率	積立額		

					

					
	
	積立合計額			
	
	上限額			
	
	支給額			
	
決定理由	
	
支給日及び支給方法