様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　

申請日　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様
	 行政区名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	（またはアパート名）
　申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	申請者住所　　	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
管理者住所　　	
	連絡先	　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市ごみステーション指定申請書

ごみステーションの指定について，下記のとおり申請します。

記

１．場　　所	鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※図面を添付すること
（地権者記入）
  上記の場所をごみステーションとして使用することを承諾します。
  ・地権者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・地権者氏名  　  　　　　　　　　　　　　                　㊞	
２．ステーションの形態	ア．直置き（ネット等）
	イ．ダストボックス
	ウ．ブロック等構造物
	エ．その他

３．使用世帯	　　　　　　　　　世帯
世帯主氏名	住所	世帯主氏名	住所	

				

				

				

４．使用形態	ア．行政区で管理し，行政区加入者のみで使用する。
	イ．行政区で管理し，行政区加入者以外でも使用できる。
	ウ．アパート等の建物管理者が管理し，入居者のみで使用する。
	エ．個人で管理する。

５．指定希望日	　　　　　年　　　月　　　日

市記入欄	1. ＰＣ入力	2. 業者通知	3.現地確認	4. 地図記入	5.使用者連絡	

注意事項
☆	ステーション設置後は市の指導に従って適切に管理してください。
☆	ごみの分別や収集日などステーションの使用について，他の使用者にも周知徹底してください。
☆	市の指導に従わないとき，または適切に管理できないときは，ステーションの指定を取り消すことがあります。
☆	指定の取り消し，ステーションの廃止・変更等があったときは，速やかに原状に戻してください。